Reisanamneseformulier

Dit formulier volledig invullen en opsturen/e-mailen/afgeven naar/op bovenstaand adres. Wij streven ernaar u binnen 1 week terug te bellen. In drukke periodes kan het soms langer duren. U krijgt dan te horen welke vaccinaties benodigd zijn, en wat de prijs daarvan is. Een afspraak voor het geven van de vaccinaties kan dan ook worden gemaakt.

 

Persoonsgegevens

Geslacht:












 
kg


Reisgegevens

Redenvandereis:
Verblijfsomstandigheden:
(Bij rondreis a.u.b. een kopie van de reisbeschrijving bijvoegen)


Vertrekdatum eerstkomende reis:






Vaccinatiegegevens:

Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reis of beroep?

Zo ja, welke en wanneer?





Heeft u een geel vaccinatieboekje? Zo ja, deze naar consult meebrengen

Medische gegevens

Bent u onder controle van een arts?

Gebruikt u medicijnen?

Anticonceptiepil?


Bent u in verwachting?

Zwangerschapsduur:

Of van plan dit binnenkort te worden?

Geeft u borstvoeding?


Bent u ergens allergisch voor?

Kippeneieren?

Antibiotica?


Bent u ooit geopereerd?

Is uw milt weggehaald?


Heeft u een aandoening waardoor u verminderde afweer heeft?

Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?

Lijdt u aan suikerziekte/psoriasis/epilepsie/nierziekte/leverziekte?

Heeft u een vaatprothese of een pacemaker?

Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?

Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A of B bepaald?

Heeft u ooit veel last gehad van inentingen of malariatabletten?

Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na een injectie of bloedafname?


 

 

Contact en praktijkinformatie

Huisartsen Wijchen-Zuid
Huissteden 1452
6605 HL Wijchen

telefoon: 024 - 641 14 41
avond/weekend: 0900 - 8880

Alle praktijkinformatie

Contact en praktijkinformatie

Huisartsen Wijchen-Zuid
Huissteden 1452
6605 HL Wijchen

Telefoon: 024 - 641 14 41
Avond / weekend: 0900 - 8880